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Autor:
admin
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Schadenanzeige für Glasbruch
Vom Versicherten Auszufüllen:
Versicherungsgesellschaft
Polizzen-Nummer:
Name
Tel.Nr. (tagsüber)
PLZ / Ort / Straße / Hausnummer
Geschädigter:
Der Versicherte
Jemand anderer
Welche Verglasung ist zerbrochen?
Türe
Möbel
Fenster
Spiegel
Sonstige
Wo war die Verglasung?
Wohnung
Dachboden
Keller
Stiegenhaus
Geschäftsraum
anderer Ort
Schadensort:
Ursache des Glasbruches
Hagel
Eigenverschulden
Fremdverschulden
Sonstige Ursache (welche)
Bei Fremdverschulden: Verursacher ?
Ereignisschilderung
Vorsteuerabzugsberechtigung
ja
nein
teilweise
Selbstbehalt
nein
ja
Bestätigung der Angaben
Ich beauftrage die Glaserei DeNeMa-Glas GmbH. mit der Reparatur des oben angeführten Glasschadens und ersuche meine Versicherung, die Entschädigung direkt an die Glaserei zu überweisen. Für den Fall, dass die Versicherung die Auszahlung des Rechnungsbetrages oder Teile davon nicht übernimmt, erkläre ich mich unwiderruflich bereit, den aushaftenden Betrag an die Glaserei sofort zu bezahlen. Vorstehende Angaben sind nach bestem Wissen wahrheitsgemäß erfolgt.
ABSENDEN